| 【関連帳票】 |  |
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●てんけん安心見舞金制度 |
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| 〔見舞金請求時の必要書類〕 ※規定のサイズで出力してご使用ください。 例・・・死亡証明書⇒A3判 |
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| № | 帳票名（規定サイズ） | 様式№ | 備考 |
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| 1 | 見舞金のご請求に必要な書類（A4判） | 様式（Ⅰ） | 請求時に必要な書類が記載されています。 下記書類とともに請求者にお渡しする書類です。 |
| 2 | 見舞金請求書（A4判） | 様式（Ⅱ） | 振込先等をご記入いただく書類です。 |
| 3 | 事故状況報告書（A4判） | 様式（Ⅲ） | 死亡・後遺障害・入院・通院の場合ご使用ください。 |
| 4 | 診断書（A4判） | 様式（Ⅳ） | 入院・通院の場合ご使用ください。 |
| 5 | 死亡証明書（A3判） | 様式（Ⅴ） | 死亡の場合ご使用ください。 |
| 6 | 後遺障害診断書（A3判） | 様式（Ⅵ） | 後遺障害の場合ご使用ください。 |
| 7 | 事故状況報告書～フロントガラス損壊見舞金用～（A4判） | 様式（Ⅶ） | フロントガラス損壊の場合ご使用ください。 |