【関連帳票】

●てんけん安心見舞金制度

〔見舞金請求時の必要書類〕 
 ※規定のサイズで出力してご使用ください。
 例・・・死亡証明書⇒A3判
帳票名(規定サイズ) 様式 備考
1 見舞金のご請求に必要な書類(A4判) 様式(T) 請求時に必要な書類が記載されています。
下記書類とともに請求者にお渡しする書類です。
2 見舞金請求書(A4判) 様式(U) 振込先等をご記入いただく書類です。
3 事故状況報告書(A4判) 様式(V) 死亡・後遺障害・入院・通院の場合ご使用ください。
4 診断書(A4判) 様式(W) 入院・通院の場合ご使用ください。
5 死亡証明書(A3判) 様式(X) 死亡の場合ご使用ください。
6 後遺障害診断書(A3判) 様式(Y) 後遺障害の場合ご使用ください。
7 事故状況報告書〜フロントガラス損壊見舞金用〜(A4判) 様式(Z) フロントガラス損壊の場合ご使用ください。